Panier de soins et contrat responsable : cadre de la mutuelle d’entreprise

La plupart des conventions collectives nationales (CCN) fixent des niveaux de garanties de mutuelles que tous les employeurs concernés doivent proposer à leurs salariés. Mais certaines CCN ne s’accordent pas sur le sujet et laissent chaque entreprise définir en interne le contenu de son contrat. Pour autant, les entreprises doivent respecter un cadre bien défini par la loi composé du panier de soins et du contrat responsable. 

Le panier de soins et le contrat responsable doivent obligatoirement être respectés par votre mutuelle d’entreprise. Ce cadre crée un plancher de remboursements auquel tous les salariés ont droit mais il fixe aussi quelques plafonds de remboursement à ne pas dépasser. 

Le plancher de remboursements prévu par le panier de soins et le contrat responsable

 Toute mutuelle d’entreprise doit respecter le plancher de remboursements suivant :

• Couverture du ticket modérateur, ou TM, pour tous les actes remboursés par la sécurité sociale (à l’exception des médicaments à service médical rendu faible et modéré, de l’homéopathie et de la cure thermale).
• Couverture du forfait journalier hospitalier (hébergement et repas) sans limite de durée.
• Couverture intégrale des lunettes, des actes de prothèse dentaire et des prothèses auditives intégrés dans le 100% santé.
• Couverture des soins dentaires prothétiques et d’orthodontie à hauteur de 125% BRSS.
• Couverture des lunettes (monture + verres) à hauteur des montants suivants : 
  • 100 € minimum pour une paire de lunettes à verres simples,
  • 150 € minimum pour une paire de lunettes mêlant un verre simple et un verre complexe ou très complexe,
  • 200 € minimum pour une paire de lunettes à verres complexes, très complexe, ou mêlant les deux types de verres.

Les plafonds de remboursements prévus par le contrat responsable

 En complément du plancher de garanties dont chaque salarié d’entreprise doit bénéficier au minimum, le cadre du contrat responsable limite également les remboursements comme suit : 

• Les dépassements d’honoraires de médecins qui n’adhèrent pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) sont remboursables dans la limite de 100% BRSS de la sécurité sociale et à la condition que le remboursement soit inférieur de 20% BRSS au remboursement des médecins qui adhèrent à un DPTM.
• Les lunettes ne peuvent être remboursées à l’assuré qu’une fois tous les deux (2) ans (sauf évolution de la vue ou pour l’assuré de moins de 16 ans).
• Les lunettes sont remboursables selon les autres limites suivantes : 
  • Monture : 100 € maximum,
  • Paire (lunette + verres) à verres simples : 420 € maximum,
  • Paire mêlant un verre simple et un verre complexe : 560 € maximum,
  • Paire mêlant un verre simple et un verre très complexe : 610 € maximum,
  • Paire à verres complexes : 700 € maximum,
  • Paire mêlant un verre complexe et un verre très complexe : 750 € au maximum,
  • Paire à verres très complexes : 800 € au maximum.
• Les prothèses auditives ne peuvent être remboursées à l’assuré qu’une fois tous les quatre (4) ans.
• Les prothèses auditives sont remboursées de 1 700 € par aide auditive au maximum.